名古屋市都市景観条例施行細則

○名古屋市都市景観条例施行細則

昭和59年3月31日

規則第46号

目次

第1章　総則(第1条・第2条)

第2章　都市景観の整備(第3条―第9条)

第3章　都市景観協定(第10条―第15条)

第4章　都市景観市民団体(第16条―第19条)

附則

第1章　総則

(趣旨)

第1条　この規則は、名古屋市都市景観条例(昭和59年名古屋市条例第17号。以下「条例」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。

(工作物)

第2条　条例第2条第2号カの規則で定めるものは、次の各号に掲げるものとする。

(1)　擁壁、護岸、堤防その他これらに類するもの

(2)　垣、さく、塀、門その他これらに類するもの

(3)　駐車場、自動車ターミナルその他これらに類するもの

(4)　修景として設けられる花壇、噴水その他これらに類するもの

(5)　街灯、照明灯その他これらに類するもの

(6)　物干場

(7)　アンテナ

(8)　その他市長が指定し、告示したもの

第2章　都市景観の整備

(規則で定める行政上の手続)

第3条　条例第16条第1項及び条例第22条第1項の規則で定める行政上の手続は、次の各号に掲げるものとする。

(1)　建築基準法(昭和25年法律第201号)第6条第1項(同法第87条の2又は同法第88条第1項若しくは第2項において準用する場合を含む。)の規定による確認の申請、同法第18条第2項(同法第87条の2又は同法第88条第1項若しくは第2項において準用する場合を含む。)の規定による通知又は同法第86条第1項の規定による認定の申請

(2)　道路法(昭和27年法律第180号)第24条の規定による承認の申請、同法第32条第1項若しくは第3項の規定による許可の申請又は同法第35条の規定による協議の申出

(3)　土地区画整理法(昭和29年法律第119号)第4条第1項、第14条第1項、第52条第1項若しくは第66条第1項の規定による認可の申請又は同法第76条第1項の規定による許可の申請

(4)　都市公園法(昭和31年法律第79号)第5条第2項若しくは同法第6条第1項若しくは第3項の規定による許可の申請又は同法第5条第3項若しくは同法第9条の規定による協議の申出

(5)　駐車場法(昭和32年法律第106号)第12条の規定による届出

(6)　宅地造成等規制法(昭和36年法律第191号)第8条第1項の規定による許可の申請又は同法第11条の規定による協議の申出

(7)　河川法(昭和39年法律第167号)第24条、第26条若しくは第27条第1項の規定による許可の申請又は同法第95条の規定による協議の申出

(8)　都市計画法(昭和43年法律第100号)第29条、第42条第1項ただし書、第53条第1項若しくは第65条第1項の規定による許可の申請、同法第37条第1号の規定による承認の申請、同法第42条第2項(同法第53条第2項又は同法第65条第3項において準用する場合を含む。)の規定による協議の申出又は同法第59条第1項から第4項までの規定による認可等の申請

(9)　都市再開発法(昭和44年法律第38号)第7条の9第1項、第11条第1項、第51条第1項又は第58条第1項の規定による認可の申請

(10)　大都市地域における住宅地等の供給の促進に関する特別措置法(昭和50年法律第67号)第7条第1項の規定による許可の申請

(11)　名古屋市屋外広告物条例(昭和36年名古屋市条例第17号)第4条第1項又は同条例第5条第1項の規定による許可の申請

(12)　名古屋市水路等の使用に関する条例(昭和38年名古屋市条例第51号)第3条第1項の規定による許可の申請

(13)　名古屋市風致地区内建築等規制条例(昭和45年名古屋市条例第27号)第2条第1項の規定による許可の申請、同条第3項の規定による協議の申出又は同条例第3条の規定による通知

(都市景観整備地区内における行為の届出)

第4条　条例第16条第1項の規定による届出をしようとする者は、都市景観整備地区内における行為の届出書(第1号様式)及び図面それぞれ2通を市長に提出しなければならない。

2　前項の図面の種類及びその図面に明示すべき事項は、条例第16条第1項各号に掲げる行為に応じて、別表に掲げるものとする。ただし、市長が特に必要がないと認めるものについては、この限りでない。

(条例第16条第2項第1号の規則で定める行為)

第5条　条例第16条第2項第1号の規則で定める行為は、次の各号に掲げるものとする。

(1)　次に掲げる建築物の新築、増築、改築、移転、除却、大規模な修繕若しくは模様替え又は外壁面の色彩の変更

ア　工事を施工するために現場に設ける事務所、下小屋、材料置場その他これらに類する建築物で仮設のもの

イ　地下に設けるもの

(2)　市長がすぐれた都市景観の保全を図るため特に必要があると認めて指定し、告示した区域外における建築物の除却

(3)　次に掲げる工作物の新設、増設、改造、移設、除却、大規模な修繕若しくは模様替え又は外観の色彩の変更

ア　仮設のもの

イ　地下に設けるもの

ウ　当該都市景観整備地区の都市景観形成基準において規模、位置、色彩又は形態のいずれの事項も定められていないもの

(4)　市長がすぐれた都市景観の保全を図るため特に必要があると認めて指定し、告示した区域外における工作物の除却

(5)　次に掲げる広告物又は広告物を掲出する物件の表示、移転若しくはその内容の変更又は設置、改造、移転、修繕若しくは色彩の変更

ア　名古屋市屋外広告物条例第4条第1項又は同条例第5条第1項の規定による許可を要しないもの

イ　地下に設けるもの

(6)　次に掲げる土地の形質の変更

ア　面積が10平方メートル以下の土地の形質の変更で、高さが1.5メートルを超えるのりを生ずる切土又は盛土を伴わないもの

イ　既存の建築物等の管理のために必要な土地の形質の変更

ウ　農林漁業を営むために行う土地の形質の変更

(7)　次に掲げる木竹の伐採又は植栽

ア　間伐、枝打ち、整枝等木竹の保育のために通常行われる木竹の伐採

イ　枯損した木竹又は危険な木竹の伐採

ウ　自家の生活の用に充てるために必要な木竹の伐採又は植栽

エ　木竹の仮植若しくは補植又は仮植した木竹の伐採

(8)　前各号に掲げるもののほか、法令又はこれに基づく処分による義務の履行として行う行為

(条例第16条第2項第3号の規則で定める行為)

第6条　条例第16条第2項第3号の都市計画事業の施行として行う行為に準ずる行為として規則で定めるものは、都市計画施設を管理することとなる者が当該都市施設に関する都市計画に適合して行う行為とする。

(条例第16条第2項第4号の規則で定める者)

第7条　条例第16条第2項第4号の規則で定める者は、次の各号に掲げる者とする。

(1)　日本道路公団

(2)　労働福祉事業団

(3)　雇用・能力開発機構

(4)　水資源開発公団

(5)　簡易保険福祉事業団

(6)　地域振興整備公団

(7)　日本鉄道建設公団

(8)　国際協力事業団

(9)　中小企業総合事業団

(10)　都市基盤整備公団

(11)　個別の法律に基づき設立される地方公社

(大規模建築物等の新築等の届出)

第8条　条例第22条第1項の規定による届出をしようとする者は、大規模建築物等の新築等の届出書(第2号様式)及び図面それぞれ2通を市長に提出しなければならない。

2　前項の図面の種類及びその図面に明示すべき事項は、条例第22条第1項に掲げる行為に応じて、別表に掲げるものとする。ただし、市長が特に必要がないと認めるものについては、この限りでない。

(区域の決定)

第9条　市長は、条例第22条第1項第6号に掲げる区域を定めたときは、その旨を告示するものとする。

第3章　都市景観協定

(認定の申請)

第10条　条例第27条第1項の規定により認定の申請をしようとする者は、都市景観協定認定申請書(第3号様式)及び次の各号に掲げる書類それぞれ2通を市長に提出しなければならない。

(1)　都市景観協定書

(2)　都市景観協定を締結した理由書

(3)　都市景観協定区域の付近見取図

(4)　都市景観協定区域を表示する図面

(5)　認定の申請をしようとする者が都市景観協定を締結した者の代表者(以下本章において「代表者」という。)であることを証する書類

(6)　その他市長が必要と認めて指示した書類

(認定の要件)

第11条　条例第27条第2項の規則で定める要件は、都市景観協定において次の各号に掲げる事項を規定していることとする。

(1)　都市景観協定の変更(条例第26条第2項第3号及び第4号に掲げる事項の変更を除く。)は、当該協定を締結した者の全員の合意によること。

(2)　都市景観協定の廃止は、当該協定を締結した者の過半数の合意によること。

(認定の決定)

第12条　市長は、第10条の規定により都市景観協定の認定の申請があったときは、速やかに認定の適否を決定するものとする。

2　市長は、条例第27条第2項の規定により都市景観協定の認定をしたときは都市景観協定認定通知書(第4号様式)により、都市景観協定の認定をしなかったときはその旨を記載した文書により代表者に通知するものとする。

(変更届)

第13条　条例第27条第4項の規定による都市景観協定の変更の届出は、都市景観協定変更届出書(第5号様式)及び次の各号に掲げる書類それぞれ2通を市長に提出して行うものとする。

(1)　変更後の都市景観協定書

(2)　都市景観協定を変更した理由書

(3)　都市景観協定区域を表示する図面(都市景観協定区域を変更した場合に限る。)

(4)　都市景観協定の変更(条例第26条第2項第3号及び第4号に掲げる事項の変更を除く。)が当該協定を締結した者の全員の合意によることを証する書類

(5)　届出をしようとする者が代表者であることを証する書類

(6)　その他市長が必要と認めて指示した書類

(廃止届)

第14条　条例第27条第4項の規定による都市景観協定の廃止の届出は、都市景観協定廃止届出書(第6号様式)及び次の各号に掲げる書類を市長に提出して行うものとする。

(1)　都市景観協定を廃止した理由書

d(2)　都市景観協定の廃止が当該協定を締結した者の過半数の合意によることを証する書類

(3)　届出をしようとする者が代表者であることを証する書類

(4)　その他市長が必要と認めて指示した書類

(取消通知)

第15条　市長は、条例第27条第5項の規定により都市景観協定の認定の取消(都市景観協定の廃止の届出の受理に係る場合を除く。)をしたときは、都市景観協定認定取消通知書(第7号様式)によりその旨を代表者に通知するものとする。

第4章　都市景観市民団体

(団体規約の内容)

第16条　条例第28条第1項第4号の規則で定める要件は、次の各号に掲げるものとする。

(1)　目的

(2)　名称

(3)　活動区域に含まれる地域の名称

(4)　活動の内容

(5)　事務所の所在地

(6)　団体の構成員に関する事項

(7)　費用の分担に関する事項

(8)　役員の定数、任期、職務の分担及び選挙又は選任に関する事項

(9)　会議に関する事項

(10)　事業年度

(11)　会計に関する事項

(認定の申請)

第17条　条例第28条第2項の規定により認定の申請をしようとする者は、都市景観市民団体認定申請書(第8号様式)及び次の各号に掲げる書類を市長に提出しなければならない。

(1)　都市景観市民団体の団体規約

(2)　都市景観市民団体の活動区域を示す図面

(3)　都市景観市民団体の構成員及び役員の氏名及び住所(法人にあっては、その名称及び主たる事務所の所在地)を記した書類

(4)　認定の申請をしようとする者が都市景観市民団体の代表者(以下本章において「代表者」という。)であることを証する書類

(5)　その他市長が必要と認めて指示した書類

(認定の決定)

第18条　市長は、前条の規定により都市景観市民団体の認定の申請があったときは、速やかに認定の適否を決定するものとする。

2　市長は、条例第28条第1項の規定により都市景観市民団体の認定をしたときは都市景観市民団体認定通知書(第9号様式)により、都市景観市民団体の認定をしなかったときはその旨を記載した文書により代表者に通知するものとする。

(認定の取消)

第19条　市長は、条例第29条の規定により都市景観市民団体の認定を取り消したときは、遅滞なく都市景観市民団体認定取消通知書(第10号様式)によりその旨を代表者に通知するものとする。

附則

この規則は、昭和59年4月1日から施行する。

附則(昭和62年規則第41号)

この規則は、昭和62年4月1日から施行する。

附則(平成5年規則第79号)

1　この規則は、公布の日から施行する。

2　この規則の施行の際現に改正前の各規則の規定に基づいて作成されている用紙は、この規則による改正後の各規則の規定にかかわらず、当分の間、修正して使用することができる。

附則(平成5年規則第125号)抄

1　この規則は、平成6年4月1日から施行する。

2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の各規則の規定に基づいて提出されている申請書、届、報告書等は、この規則による改正後の各規則の規定に基づいて提出されたものとみなす。

3　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の各規則の規定に基づいて交付されている許可書、通知書、承認書等は、この規則による改正後の各規則の規定に基づいて交付されたものとみなす。

4　この規則の施行の際現に第1条から第3条までの規定による改正前の各規則の規定に基づいて作成されている用紙で残量のあるものについては、これらの規定による改正後の各規則の規定にかかわらず、当分の間、使用することができる。

附則(平成6年規則第21号)

この規則は、平成6年4月1日から施行する。

附則(平成12年規則第8号)抄

1　この規則は、平成12年4月1日から施行する。

附則(平成13年規則第26号)

(施行期日)

1　この規則は、平成13年4月1日から施行する。

(経過措置)

2　この規則の施行の際現にこの規則による改正前の名古屋市都市景観条例施行細則(以下「旧規則」という。)の規定に基づいて提出されている申請書及び届出書は、この規則による改正後の名古屋市都市景観条例施行細則(以下「新規則」という。)の規定に基づいて提出されたものとみなす。

3　この規則の施行の際現に旧規則の規定に基づいて交付されている通知書は、新規則の規定に基づいて交付されたものとみなす。

4　この規則の施行の際現に旧規則の規定に基づいて作成されている用紙で残量のあるものについては、新規則の規定にかかわらず、当分の間、使用することができる。

別表

`行為の種類`		`図面の種類`	`明示すべき事項`
`条例第16条第1項各号に掲げる行為`	`条例第22条第1項に掲げる行為`	`図面の種類`	`明示すべき事項`
`建築物の新築、増築、改築、移転、除却、大規模な修繕若しくは模様替え又は外壁面の色彩の変更`	`建築物の新築、増築、大規模な模様替え又は外観の過半にわたる色彩の変更`	`位置図`	`方位及び行為地`
		`配置図`	`敷地の境界線及び建築物の位置`
		`平面図`	`各階の間取り及び用途`
		`2面以上の立面図(着色)`	`仕上げ方法及び色彩`
		`完成予想図(着色)`	`建築物及びその周辺状況`
`工作物の新設、増設、改造、移設、除却、大規模な修繕若しくは模様替え又は外観の色彩の変更`	`工作物の新設、増設、大規模な模様替え又は外観の過半にわたる色彩の変更`	`位置図`	`方位及び行為地`
		`配置図`	`敷地の境界線及び工作物の位置`
		`平面図`	`主要部分の材料の種別`
		`2面以上の立面図(着色)`	`仕上げ方法及び色彩`
		`完成予想図(着色)`	`工作物及びその周辺状況`
`広告物の表示、移転若しくはその内容の変更又は広告物を掲出する物件の設置、改造、移転、修繕若しくは色彩の変更`	`広告物及び広告物を掲出する物件の新設、増設、大規模な模様替え又は外観の過半にわたる色彩の変更`	`位置図`	`方位及び行為地`
		`配置図`	`敷地の境界線及び広告物・広告物を掲出する物件の位置`
		`意匠図(着色)`	`仕上げ方法及び色彩`
		`完成予想図(着色)`	`広告物・広告物を掲出する物件及びその周辺状況`
`土地の形質の変更`	`土地の形質の変更`	`位置図`	`方位及び行為地`
		`平面図`	`方位、行為地の境界線、断面の位置及び切土・盛土その他の表示`
		`断面図`	`行為前後の土地の状況を対比できる縦断面及び横断面`
`木竹の伐採又は植栽`	`＼`	`位置図`	`方位及び行為地`
`木竹の伐採又は植栽`	`＼`	`平面図`	`方位、木竹の位置及び伐採又は植栽の区域`

第1号様式

都市景観整備地区内における行為の届出書

　　年　　月　　日

(あて先)名古屋市長

届出者

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名

　名古屋市都市景観条例第16条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

都市景観整備地区の名称

行為地の所在・地番

名古屋市　　区

設計者の住所氏名

施工者の住所氏名

行為の種類

1　建築物の新築・増築・改築・移転・除却・大規模な修繕・大規模な模様替え・外壁面の色彩の変更

主要用途

構造

届出部分

届出以外の部分

合計

敷地面積

平方メートル

建築面積

平方メートル

延べ面積

平方メートル

階数

地上　　　　　階、地下　　　　　階

高さ

メートル

屋根

仕上げ方法

色彩

外壁

仕上げ方法

色彩

2　工作物の新設・増設・改造・移設・除却・大規模な修繕・大規模な模様替え・外観の色彩の変更

種類

構造

高さ

(地上からの高さ)

メートル

(　メートル)

面積

平方メートル

仕上げ方法

色彩

3　広告物の表示・移転・内容の変更

　広告物を掲出する物件の設置・改造・移転・修繕・色彩の変更

種類

数量

表示面積

平方メートル

主な表示内容

色彩

4　土地の形質の変更

行為面積

平方メートル

施工方法

□切土　□盛土　□その他（　　　　　　　　）

切盛土の高さ

切土　　　メートル　　　盛土　　　メートル

行為後ののり面の高さ

メートル

5　木竹の伐採・植栽

現況木竹面積

平方メートル

伐採又は植栽の面積

平方メートル

伐採又は植栽の樹種等

樹種

樹高

メートル

伐採又は植栽の数量

□皆伐（　　　　本）　　□択伐（　　　　本）

□植栽（　　　　本）

着手予定年月日

　　年　月　日

完了予定年月日

　　年　月　日

※

(注)　1　届出をしようとする行為の種類に〇印をつけてください。

　　　2　該当する□の中にレ印をつけてください。

　　　3　※印のある欄は、記入しないでください。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

第2号様式

大規模建築物等の新築等の届出書

　　年　　月　　日

(あて先)名古屋市長

届出者

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名

　名古屋市都市景観条例第22条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

`行為地の所在・地番`		`名古屋市　　区`
`設計者の住所氏名`
`施工者の住所氏名`
`行為の種類`	`1　建築物の新築・増築・大規模な模様替え・外観の過半にわたる色彩の変更`	`主要用途`			`構造`
			`届出部分`		`届出以外の部分`			`合計`
		`敷地面積`	`平方メートル`		`平方メートル`			`平方メートル`
		`建築面積`	`平方メートル`		`平方メートル`			`平方メートル`
		`延べ面積`	`平方メートル`		`平方メートル`			`平方メートル`
		`階数`	`地上　　　階、地下　　　階`			`高さ`		`メートル`
		`屋根`	`仕上げ方法`			`色彩`
		`外壁`	`仕上げ方法`			`色彩`
	`2　工作物の新設・増設・大規模な模様替え・外観の過半にわたる色彩の変更`	`種類`			`構造`
		`高さ` `(地上からの高さ)`	`メートル` `(メートル)`		`面積`			`平方メートル`
		`仕上げ方法`			`色彩`
	`3　広告物及び広告物を掲出する物件の新設・増設・大規模な模様替え・外観の過半にわたる色彩の変更`	`種類`			`数量`
		`表示面積`	`平方メートル`		`主な表示内容`
		`色彩`
	`4　土地の形質の変更`	`行為面積`	`平方メートル`
		`施工方法`	`□切土　　□盛土　　□その他(　　　　　　　　　　　　)`
		`切盛土の高さ`	`切土　　　メートル　　　盛土　　　メートル`
		`行為後ののり面の高さ`	`メートル`
`着手予定年月日`		`年　　月　　日`		`完了予定年月日`			`年　　月　　日`

※

(注)　1　届出をしようとする行為の種類に○印をつけてください。

　　　2　該当する□の中にレ印をつけてください。

　　　3　※印のある欄は、記入しないでください。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

第3号様式

都市景観協定認定申請書

　　年　　月　　日

(あて先)名古屋市長

申請者　住所　　　　　　　　　　

(代表者)氏名　　　　　　　　　　

　名古屋市都市景観条例第27条第2項の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

`都市景観協定の名称`
`協定締結者数`		`人`
`協定区域`	`含まれる地域の名称`	`名古屋市　　　　区`
	`面積`	`平方メートル`
	`用途地域`
	`その他の区域・地域・地区`
`建築物、工作物、広告物、木竹等に関する基準の概要`
`協定の有効期間`		`年　月　日から　　年　月　日まで(　年　月間)`
`違反があった場合の措置`
`協定の変更又は廃止の手続`

※　受付年月日

　　年　　月　　日

※　認定年月日

　　年　　月　　日

※　認定番号

第　　　　　　号

(注)　※印のある欄は、記入しないでください。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

第4号様式

都市景観協定認定通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

名古屋市長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました都市景観協定の認定については、名古屋市都市景観条例第27条第2項の規定により、下記のとおり認定しましたので通知します。

記

1　都市景観協定の名称

2　認定番号

3　認定年月日

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

第5号様式

都市景観協定変更届出書

　　年　　月　　日

(あて先)名古屋市長

届出者　住所　　　　　　　　　　

(代表者)氏名　　　　　　　　　　

　都市景観協定を変更したので、名古屋市都市景観条例第27条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。

`都市景観協定`	`名称`
	`認定番号`	`第　　　　　　号`
	`認定年月日`	`年　　　　月　　　　日`
`変更事項`	`変更前`
`変更事項`	`変更後`

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

第6号様式

都市景観協定廃止届出書

　　年　　月　　日

(あて先)名古屋市長

届出者　住所　　　　　　　　　　

(代表者)氏名　　　　　　　　　　

　都市景観協定を廃止したので、名古屋市都市景観条例第27条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。

`都市景観協定`	`名称`
	`認定番号`	`第　　　　　　号`
	`認定年月日`	`年　　　　月　　　　日`

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

第7号様式

都市景観協定認定取消通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

名古屋市長　　　　　　　　　　印

　下記の都市景観協定は、名古屋市都市景観条例第27条第5項の規定により認定を取り消しましたので通知します。

記

1　都市景観協定の名称

2　認定番号及び認定年月日

3　取消年月日

4　取消理由

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

第8号様式

都市景観市民団体認定申請書

　　年　　月　　日

(あて先)名古屋市長

届出者　住所　　　　　　　　　　

(代表者)氏名　　　　　　　　　　

　名古屋市都市景観条例第28条第1項の認定を受けたいので、次のとおり申請します。

`都市景観市民団体の名称`
`活動区域に含まれる地域の名称`	`名古屋市　　　　区`
`団体の事務所の所在地`	`名古屋市　　　　区`
`主な活動の内容`
`団体の構成員の数`	`人`

`※　受付年月日` 　　`年　　月　　日`	`※　認定年月日` 　　`年　　月　　日`	`※　認定番号` `第　　　　　　　　号`

(注)　※印のある欄は、記入しないでください。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

第9号様式

都市景観市民団体認定通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

名古屋市長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のありました都市景観市民団体の認定については、名古屋市都市景観条例第28条第1項の規定により、下記のとおり認定しましたので通知します。

記

1　都市景観市民団体の名称

2　認定番号

3　認定年月日

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

第10号様式

都市景観市民団体認定取消通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　様

名古屋市長　　　　　　　　　　印

　下記の都市景観市民団体は、名古屋市都市景観条例第29条の規定により認定を取り消しましたので通知します。

記

1　都市景観市民団体の名称

2　認定番号及び認定年月日

3　取消年月日

4　取消理由

備考　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。